Médicos precisam adotar cultura de transparência, diz Marty Makary

Hospitais precisam criar uma cultura de transparência para que médicos possam admitir erros e assumir responsabilidades, diz o britânico Marty Makary.

Professor da Universidade Johns Hopkins (EUA), ele é autor de "Unaccountable" ("Irresponsabilizável", 256 págs., US$ 19,20, Bloomsbury Press), best-seller sobre a falta de transparência na medicina. O médico foi um dos palestrantes do fórum "A Medicina do Amanhã", na semana passada, no hospital Albert Einstein, em São Paulo.

Em entrevista à Folha, Makary defendeu que se divulguem informações detalhadas sobre hospitais e médicos, mas disse que médicos não podem ser crucificados sistematicamente por seus erros. Leia abaixo a entrevista.

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Folha - Por que a transparência é essencial à medicina?

Marty Makary - Não há boas técnicas para medir o desempenho de médicos e hospitais, e isso é frustrante para o público e para os médicos. A transparência nos dá pistas sobre o que deve ser melhorado no atendimento.

Em Nova York, nos anos 1980, um estudo comparou a taxa de mortalidade de cirurgias do coração em diferentes hospitais e constatou grande variação. Viu-se que muitas mortes poderiam ser evitadas com padronizações e técnicas mais rígidas.

O sr. diz que a variação de práticas é um problema na medicina. Por quê?

A mesma liberdade que médicos têm de mudar o tratamento para atender às especificidades de cada paciente -se ele é mais velho, ou se não quer um tratamento agressivo, por exemplo- pode levar o profissional a fazer escolhas terapêuticas por dinheiro ou por egoísmo.

Um médico pode ter taxas altas de infecção pós-cirurgia ou ser preso por dirigir bêbado e ainda continuar a exercer a profissão. Damos muita liberdade aos médicos sem o monitoramento devido. É um caminho difícil equilibrar a liberdade boa e essa que não é muito bem-vinda.

O sr. menciona a Clínica Mayo, do Minnesota (EUA), onde há uma troca muito grande de indicações entre médicos, como exemplo de excelência. É possível expandir esse modelo?

A própria Clínica Mayo tentou expandir o que faz na sua sede, sem sucesso. Há indicações de por que isso ocorreu. Médicos da sede se sentem no comando do hospital e são próximos da direção. Eles se sentem parte daquilo.

Na maioria dos hospitais, há uma péssima comunicação entre médicos e dirigentes. São comuns reclamações de médicos em relação a uma administração que não entende o que eles fazem.

O que fazer com erros graves, como objetos cirúrgicos deixados dentro dos pacientes. O médico deve ser demitido?

Um médico não deve ser mandado embora por um erro. Até os melhores médicos do mundo já cometeram erros. Mas precisamos criar uma cultura em que esses erros são comentados, corrigidos e evitados.

Como evitar que médicos escolham os tratamentos que vão lhe trazer mais lucro?

Primeiro, os médicos devem ganhar muito bem e serem recompensados. Segundo, pacientes devem ter o conhecimento de como o sistema funciona para ficarem atentos. Devem saber, por exemplo, que médicos que não encaminham para outros especialistas têm retorno financeiro com isso.

Ser excessivamente transparente não pode ser um problema para a confiança entre médicos, pacientes e hospitais?

Não, só temos a ganhar com isso. Mas a transparência e a medição da produtividade precisam ser bem feitas, com esquemas estatísticos que contemplem também as opiniões de médicos e de profissionais que serão avaliados. Lido com casos de alta complexidade que muitos médicos recusam. Um sistema de medição que compara taxas de mortalidade sem considerar o alto risco de pacientes pode penalizar profissionais que aceitam esse desafio. 

MONIQUE OLIVEIRA
DE SÃO PAULO - Folha

26/09/2014  02h00

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INDÚSTRIA FARMACÊUTICA CARECE DE INOVAÇÃO AO IGNORAR O DESENVOLVIMENTO DE NOVOS ANTIBIÓTICOS

Por EDUARDO PORTER

Há algo de claramente errado na inovação farmacêutica.

Apenas nos Estados Unidos, infecções resistentes a antibióticos afetam mais de 2 milhões de pessoas todos os anos e matam pelo menos 23 mil. A Organização Mundial da Saúde não tem como providenciar estatísticas globais, porque muitos países não divulgaram estimativas.

A OMS alertou que "uma era pós-antibióticos" pode estar no ar, quando "infecções comuns e ferimentos leves podem matar". Ainda assim, a indústria farmacêutica se mostra pouco entusiasmada em desenvolver drogas para o combate de tal calamidade.

Nenhum tipo importante de antibiótico foi desenvolvido desde o final da década de 1980, de acordo com a OMS. De 2011 a 2013, a FDA, órgão que monitora a indústria farmacêutica e de alimentos nos EUA, aprovou apenas três novas entidades moleculares para o combate a doenças bacterianas -o menor número desde a década de 1940.

No entanto, a indústria farmacêutica está excepcionalmente otimista sobre o futuro da inovação médica. Mikael Dolsten, médico que supervisiona o departamento global de pesquisa e desenvolvimento da Pfizer, destaca que, se o avanço nos 15 anos anteriores a 2010 parecia lento, era porque se demorou a entender como transformar descobertas como o mapa do genoma humano em novos medicamentos. Há uma grande quantidade de novas drogas na fila, para tratamentos específicos contra o câncer, vacinas ultramodernas e terapias para doenças difíceis, como a hepatite C.

No entanto, cada vez mais antibióticos estão saindo do mercado anualmente -ou porque as bactérias se tornaram resistentes a eles ou porque foram substituídos por medicamentos mais eficientes ou menos tóxicos. O arsenal contra infecções bacterianas encolheu para somente 96 diferentes moléculas no fim do ano passado, 17 a menos do que na virada do século.

Porém, muitas das grandes farmacêuticas decidiram abandonar essa linha de pesquisa. E poucas empresas estão entrando no segmento.

"Não tem havido incentivos suficientes para a indústria empreender 10 ou 15 anos de pesquisa", reconheceu Dolsten.

Os antibióticos não são obviamente lucrativos. Ao contrário dos medicamentos de combate ao câncer, que podem ser extremamente caros e necessários por um longo período, os antibióticos são mais baratos e prescritos apenas por períodos curtos.

Mas os antibióticos não são as únicas drogas ignoradas atualmente. Pesquisas sobre tratamentos contra o HIV/Aids também estão minguando, em grande parte porque os custos e o tempo necessários para o desenvolvimento aumentaram. As pesquisas sobre novas terapias cardiovasculares adotam, em sua maioria, drogas já conhecidas e menos arriscadas.

Doenças neuropsiquiátricas, como o Alzheimer e a depressão, são a principal causa de invalidez no mundo industrial. E a tendência é piorar. Os pesquisadores destacaram ainda a falta de investimentos para esses transtornos.

Como alternativa, farmacêuticas e empresas de biotecnologia estão apostando em terapias personalizadas -principalmente direcionadas a tipos específicos de câncer- e medicamentos para as chamadas doenças órfãs, que afetam uma número muito reduzido de pessoas. "Há mais pessoas estudando as doenças órfãs do que pessoas com essas doenças", brincou Michael Kinch, do Centro Yale para Descoberta Molecular. Dos novos medicamentos aprovados pela FDA em 2013, 70% eram drogas especiais -usadas por menos de 1% da população, de acordo com a empresa de gerenciamento de benefícios farmacêuticos Express Scripts.

O custo de desenvolvimento de uma nova droga disparou nas últimas três décadas. Dados da Eli Lilly indicam que a concepção de um medicamento até seu lançamento custava US$ 1,8 bilhão em 2010, processo que inclui o custoso desafio dos testes clínicos necessários para provar que a droga é ao mesmo tempo segura e mais eficaz do que as terapias existentes.

O desenvolvimento de medicamentos órfãos é mais barato, pois são aprovados em regime de urgência pela FDA. Considerações semelhantes atraíram companhias farmacêuticas para medicamentos biológicos mais modernos em detrimento de compostos tradicionais. Drogas de grandes marcas perdem 80% do mercado no prazo de um ano após o vencimento das patentes.

Patricia Danzon, da Universidade da Pensilvânia, recomenda recalibrar o ônus regulatório de modo a favorecer a pesquisa de medicamentos com potencial mais amplo.

Ao mesmo tempo, são necessários novos mecanismos para conter os preços. "Existe um mito de que nos EUA as forças de mercado estão atuando para controlar os preços", disse Danzon. Claramente não estão. E o mercado também não está produzindo a inovação necessária. NYT, 12.08.2014.

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Quadros médicos

Já há algum tempo formou-se um consenso entre especialistas em saúde pública: é prioritário enfrentar o deficit de médicos nas periferias das metrópoles e em áreas distantes dos centros urbanos.

Se parece forçoso buscar redistribuir no território nacional os profissionais já existentes, é necessário, ao mesmo tempo, formar um número maior de pessoas aptas a praticar a medicina --o que demanda a abertura de novos cursos.

De um ponto de vista superficial, o governo Dilma Rousseff parece dedicar atenção ao tema. A atual gestão já liberou a criação de 44 cursos, o que equivale a 76% do total autorizado nos mandatos de Luiz Inácio Lula da Silva (2003-2010) e ultrapassa em 63% os aprovados na administração Fernando Henrique Cardoso (1995-2002).

Um olhar um pouco mais aprofundado, contudo, basta para diagnosticar problemas nesse quadro. Especialistas manifestam, com razão, receios quanto à qualidade do ensino nessas instituições.

Fazer a saúde pública avançar vai muito além de multiplicar as vagas no ensino superior --uma das principais diretrizes do programa Mais Médicos, lançado com estardalhaço por Dilma no ano passado.

No campo educacional, é fundamental, por exemplo, proporcionar condições mínimas para que os formados tenham um bom nível.

Não se trata de aspecto trivial; mesmo em São Paulo os jovens profissionais ficam aquém do recomendável. No último exame do Conselho Regional de Medicina, 59% dos graduandos foram incapazes de acertar 60% das questões.

Reverter esse quadro depende de bons professores e de estrutura básica para a aprendizagem da medicina. Encaixam-se nessa categoria as recomendações de que todas as universidades disponham de hospitais-escola e de que as vagas de residência médica sejam ampliadas e se tornem obrigatórias.

Não basta, aliás, fazer intervenções na academia. Oferecer condições adequadas de trabalho é uma forma de incentivar médicos a buscar trabalho em zonas afastadas dos grandes centros.

Sem que contem com o atrativo dos resultados imediatos, contudo, é improvável que o governo se dedique a essas tarefas. Nesse ritmo, o país até poderá formar mais médicos, mas poucas pessoas desejarão se tratar com a maioria deles. Folha, 15.07.2014

HÉLIO SCHWARTSMAN: A automedicação é a vilã?

SÃO PAULO - Pesquisa revela que 76% dos brasileiros recorrem à automedicação. Ainda mais temerário, 32% deles ajustam a dose da droga por conta própria. Ambas as práticas envolvem riscos. É preciso, porém, cuidado para não atirar a criança junto com a água do banho.

Antes de demonizar a automedicação e pintá-la como grande vilã da saúde pública, deve-se ter em mente que, dentro de certos limites, ela é um fenômeno desejável. A OMS, por exemplo, a descreve como "necessária" e com função complementar a todo sistema de saúde.

O importante aqui é não perder de vista a totalidade do espaço amostral. Se olharmos só para as intoxicações involuntárias e óbitos daí decorrentes, fica mesmo parecendo que a automedicação é um mal a eliminar. Mas é preciso considerar também que a esmagadora maioria das doenças que afetam a população é autolimitada, não requerendo mais do que o alívio dos sintomas.

Fazer com que a legião de pessoas que são diariamente acometidas por quadros virais menores e dores de cabeça benignas passe por um médico antes de ter acesso a um analgésico levaria os já saturados sistemas público e privado de atendimento ao colapso. A última coisa de que o SUS necessita é uma explosão da demanda motivada por casos triviais.

O desafio diante das autoridades é encontrar o ponto ótimo na regulação que não onere demais o sistema com consultas desnecessárias nem estimule voos muito arriscados na automedicação. Como é impossível dar conta da complexidade por meio de regras lineares, sempre haverá casos para os quais a norma se revelará ou fraca demais, facilitando a ocorrência de intoxicações evitáveis, por exemplo, ou rígida em excesso, fazendo com que pacientes que poderiam beneficiar-se de certos remédios fiquem sem acesso a eles.

A automedicação é indubitavelmente um hábito perigoso. Mas estar vivo o é ainda mais.

Folha, 06.05.2014

DAVID UIP: A emenda pior do que o soneto

A municipalização do SUS é correta, mas sua execução, na prática, é um erro. A conta da saúde para as prefeituras está cada vez mais indigesta

Quando se tenta consertar algo e o resultado prejudica ainda mais o problema, diz-se que a emenda ficou pior do que o soneto. Na saúde pública brasileira, temos acompanhado episódios que remetem ao ditado popular, causando preocupações e incertezas.

Os Ministérios da Saúde e da Educação têm incentivado municípios a construírem faculdades de medicina, não raro em locais sem nenhum respaldo de hospitais e de ambulatórios, abrindo-se mão do necessário perfil de formação acadêmica para qualificar em nível de graduação e pós-graduação os futuros profissionais. Além de exigir investimento, a situação aumenta a pressão financeira para custear o funcionamento dessas estruturas, onerando o gestor local e tentando envolver o Estado.

A municipalização do SUS (Sistema Único de Saúde) é correta, mas sua execução, na prática, é um erro. Os municípios deveriam estar se preocupando com programas de prevenção e promoção da saúde, com o reforço da atenção primária e serviços essenciais, capazes de solucionar 80% dos problemas de saúde da população. Diversas administrações municipais, porém, constroem hospitais que terão dificuldades para manter posteriormente e ainda são obrigadas a bancar os custos do funcionamento de unidades de pronto-atendimento.

Como consequência, a conta da saúde para as prefeituras está cada vez mais indigesta. Para se ter uma ideia, em 2000, o Ministério da Saúde era responsável por 58,5% das despesas proporcionais com saúde, enquanto os Estados respondiam por 20,3% e os municípios, 21,2%. Dez anos depois, a participação da União no financiamento da saúde caiu para 44,8%, a dos Estados subiu para 26,9% e dos municípios, 28,3%.

No Estado de São Paulo, a disparidade é ainda maior em relação à média nacional. Em 2000, os repasses federais para a saúde representaram 39%. Governo do Estado e municípios responderam por 29% e 32%, respectivamente. Em 2010, a União repassou 27,8% do total, enquanto Estado respondeu por 31,1% e os municípios paulistas responderam por 41,1%.

Além de equacionar o conhecido problema do financiamento, é fundamental reorganizar o sistema, que, embora gigante e com números que impressionam na assistência, hoje está fragmentado e sem rumo.

Para proporcionar maior eficiência e resolutividade aos hospitais públicos paulistas, especialmente no que se refere às Santas Casas e hospitais filantrópicos, a Secretaria de Estado da Saúde, além de fazer um aporte extra-SUS de R$ 535 milhões, o dobro dos anos anteriores, está reclassificando os serviços hospitalares conforme sua vocação e perfil. Esse modelo deverá ser estendido aos demais serviços hospitalares, municipais e estaduais.

Os hospitais de apoio, aqueles menores, receberão recursos do governo para garantir assistência a casos mais simples. A média complexidade deverá estar assegurada nos serviços classificados como estratégicos, que vão receber 40% a mais do que o SUS federal paga. E os hospitais estruturantes, que terão do Estado 70% a mais, deverão se dedicar exclusivamente à alta complexidade, como cirurgias cardíacas, transplantes, neurocirurgia e tratamento oncológico, entre outros.

A reorganização do sistema passa, ainda, por dar sentido e uso a 168 hospitais com até 50 leitos e por integrar 88 municípios que possuem um único equipamento de saúde, vital para o atendimento da população local, mas desconectado da malha assistencial.

Não há dúvida de que o SUS, umas das grandes conquistas do povo brasileiro, responsável por inúmeras ações de sucesso, deve ser repaginado com criatividade e inteligência. DAVID UIP, 62, médico infectologista, é secretário de Estado da Saúde de São Paulo.

Folha, 24.04.2014

Atraso clínico

Um dilema ronda o Estado, o dilema do controle.

Uma função precípua do poder público é fiscalizar a atuação de agentes privados, sobretudo aquelas atividades capazes de provocar danos irreversíveis. Por exemplo, a construção de uma hidrelétrica, o teste de uma droga nova.

Para cumprir esse imperativo, autoridades se valem de ferramentas burocráticas. Exigem que os interessados apresentem estudos de impacto, sigam protocolos específicos, exibam certificações e se submetam ao crivo de especialistas reunidos em agências e conselhos técnicos.

Não é fácil, no entanto, acertar o nível ótimo de controle. Se a burocracia é relapsa, a segurança fica comprometida; se aperta muito o cerco, atividades legítimas e desejadas são inibidas.

No Brasil, a burocracia não raro consegue a proeza de cair nos dois extremos. Um bom exemplo do pior dos mundos está o campo dos ensaios clínicos, isto é, do teste de remédios novos.

Tal mercado movimenta, globalmente, cerca de US$ 120 bilhões anuais. O Brasil recebe 2,32% disso (15ª colocação), o que contrasta com o fato de ser o sétimo maior consumidor de medicamentos.

O Brasil teria condições de se dar bem nesse segmento. Conta com pessoal qualificado, centros médicos de excelência e uma população grande e com muita variação genética.

A razão central para o desempenho débil é a lentidão da burocracia para conceder licenças de pesquisa. Por aqui, além da ineficiência basal da máquina burocrática, ainda subsiste uma cultura paranoica diante dos grandes laboratórios, que levou a uma nada razoável duplicação de processos.

As autorizações precisam passar pelo CEP (Conselho de Ética em Pesquisa), normalmente ligado ao próprio centro, que as encaminha à Conep (Comissão Nacional de Ética em Pesquisa). Em paralelo, aspectos de segurança são avaliados pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária).

Resultado: o tempo médio para obter uma autorização é duas a três vezes maior que o de países como Estados Unidos e nações da União Europeia, cujos níveis de segurança são provavelmente melhores que os brasileiros.

A lista de prejudicados pelo marasmo burocrático não é pequena. Perdem a economia, que deixa de abocanhar uma fatia maior desse mercado, a ciência nacional, alijada de um nicho relevante, e pacientes individuais, que poderiam ter acesso mais rápido e gratuito a novos tratamentos.

MARK WILSON: Governo não deve gastar com remédios sem evidência

OPINIÃO É DE PRESIDENTE DE REDE QUE AVALIOU O TAMIFLU

CLÁUDIA COLLUCCIDE SÃO PAULO

A aplicação da medicina baseada em evidências está sendo retardada porque médicos e estabelecimentos de saúde em muitos países, inclusive o Brasil, não querem ver suas experiências e julgamentos questionados.

É o que diz o inglês Mark Wilson, presidente da Cochrane Collaboration, uma rede de cientistas independentes que investiga a efetividade de remédios e que, na última semana, provocou polêmica internacional envolvendo o antiviral Tamiflu.

Uma revisão de estudos da Cochrane concluiu que a droga, indicada pelas OMS (Organização Mundial da Saúde), não evita a disseminação da gripe nem diminui complicações. Só reduz a persistência dos sintomas de sete dias para 6,3 dias em adultos.

Neste ano, a Cochrane desenvolverá uma lista de 200 assuntos prioritários para ajudar os formuladores de políticas de saúde, médicos e pesquisadores a tomar decisões com base na medicina de evidências. A seguir, trechos da entrevista à Folha.

Folha - Uma revisão da Cochrane demonstrou a baixa eficácia do Tamiflu, mas a OMS considera o remédio essencial. Isso não provoca uma certa confusão?

Mark Wilson - A Cochrane chegou às suas conclusões sobre os benefícios e malefícios do Tamiflu com base em um esforço extraordinário de análise do nosso time. A revisão foi baseada em dados que estão disponíveis para quem quiser avaliá-los e fazer sua própria análise. Esperamos que a OMS reconsidere a sua orientação sobre o uso de Tamiflu com base nessa nossa última revisão.

Como a Cochrane quer reduzir o fosso que existe entre as pessoas comuns e as evidências em saúde?

Desenvolvemos várias ferramentas que ajudam os consumidores de saúde a ter acesso às evidências da Cochrane para que tomem decisões informadas sobre a sua saúde. Uma deles é o site http://summaries.cochrane.org, disponível em português.

Cada uma das 5.300 revisões da Cochrane tem um resumo que ajuda os leitores comuns a entender o conteúdo e as conclusões da revisão, e estamos desenvolvendo novas maneiras de fazer as implicações das opiniões mais claras e inteligíveis.

Qual é o principal desafio do estabelecimento da cultura da saúde baseada em evidências nos países em desenvolvimento, como o Brasil?

Até pouco tempo atrás, as pessoas tinham de fazer julgamentos com base em pouca evidência. É preciso tempo para as pessoas assimilarem esse novo conhecimento que sabemos ser verdadeiro. Mas o processo é demorado porque médicos e estabelecimentos de saúde em muitos países, incluindo o Brasil, não querem ver sua experiência e julgamento questionados por novas provas.

Existe uma cultura e prática da medicina baseada em eminência ("faça isso porque estou dizendo que é bom") em vez da medicina baseada em evidências ("faça isso porque está comprovado que funciona"). A melhor prática médica combina experiência e conhecimento do que está provado que funciona.

Não há evidência científica de que a homeopatia funcione, mas a especialidade é reconhecida pelos conselhos médicos no Brasil e promovida pelo Ministério da Saúde. Qual é a sua opinião?

Eu não posso falar sobre o julgamento do conselho de medicina no Brasil, mas as revisões da Cochrane sobre o assunto sugerem que não há evidências de que a homeopatia é mais eficaz do que tomar um placebo.

Qual é o peso da indústria farmacêutica na promoção da cultura do cuidado de saúde baseado em evidências? Como lutar contra essa influência?

A rede Cochrane é uma organização totalmente independente, e essa é uma das razões pelas quais consumidores, médicos e governos confiam em nós.

A indústria farmacêutica trouxe grandes avanços nos cuidados à saúde por meio de medicamentos e equipamentos que desenvolveu, mas precisamos lembrar que a principal motivação dela é ganhar dinheiro e se manter no mercado.

Está ficando mais difícil e mais caro desenvolver novas drogas que ofereçam benefícios adicionais comprovados em relação aos remédios já disponíveis. Quando há dados que mostram que novas drogas não oferecem mais benefícios do que malefícios ou que não oferecem benefício extra, há incentivo para que as empresas não compartilhem essas informações. A Cochrane acredita que sistemas e regulações devem existir para nos proteger disso.

Sistemas de saúde em todo o mundo estão enfrentando dificuldades quanto ao financiamento. A adoção da medicina baseada em evidências é uma forma de reduzir custos?

Governos e outros responsáveis pela saúde deveriam usar as evidências da Cochrane para oferecer cuidados que tenham melhor custo-benefício. Por que desperdiçar dinheiro em medicamentos, equipamentos e processos que não funcionam? Pacientes, médicos e governos deveriam se perguntar como eles sabem que determinada droga funciona e se ela tem um bom custo-benefício. Folha, 17.04.2014.

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